Запрoc-aнкeтa

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО (как записанно в заграничном паспорте)

ВОЗРАСТ, дата рождения

АДРЕС

ТЕЛЕФОН домашний

мобильный

факс

Email

ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ (краткое описание)

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЖЕЛАЕМЫЕ СРОКИ ПРЕБЫВАНИЯ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАТЦИИ (Нажмите на кнопку "Да")

	КАРДИОЛОГ

	ГАСТРОЭНТЕРОЛОГ

	ОРТОПЕД

	ДЕРМАТОЛОГ

	ГИНЕКОЛОГ

	АЛЛЕРГОЛОГ

	УРОЛОГ

	ОТОЛАРИНГОЛОГ

	НЕВРОПАТОЛОГ

	ОКУЛИСТ

	ДИАБЕТОЛОГ

	СТАМОТОЛОГ

ДРУГОГО СПЕЦИАЛИСТА, укажите какого

ПОЖЕЛАНИЯ К КЛИНИКЕ/ ВРАЧАМ

	УНИВЕРСИТЕТСКАЯ КЛИНИКА

	ЧАСТНАЯ КЛИНИКА

	ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРОФЕССОРОМ

	ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ЗАВЕДУЮЩИМ ОТДЕЛЕНИЯ

	ПАЛАТА ЛЮКС

	1-МЕСТНАЯ

	2-МЕСТНАЯ

	ПРОЖИВАНИЕ В ПАЛАТЕ С СОПРОВОЖДАЮЩИМ ЛИЦОМ

СЕРВИСНЫЕ УСЛУГИ

	ОТЕЛЬ*****

	ОТЕЛЬ****

	ОТЕЛЬ***

	АПАРТАМЕНТЫ

	КВАРТИРА

	СТРАХОВКА ADAC

	ТРАНСФЕР АЭРОПОРТ-КЛИНИКА-АЭРОПОРТ

	ПЕРЕВОДЧИК

	ВИРТУАЛЬНЫЙ ПЕРЕВОДЧИК

	АРЕНДА АВТОМОБИЛЯ

	САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ПАКЕТ

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Версия для печати